Rafael Bengoa Rentería
´No es cierto que la gestión sanitaria privada sea mejor que la pública´
Asesor sanitario del presidente Barack Obama. Su experiencia al frente de
la Consejería de Sanidad del País Vasco y como directivo de la OMS le ha
llevado a formar parte del equipo de asesores que orientará el "modus
operandi" de la reforma sanitaria de Estados Unidos. Bengoa es partidario
de fomentar la comunicación entre primaria y especializada para evitar que se
duplique el 20 % de las pruebas. Bengoa dice que es falso que la gestión
privada sea más resolutiva.
PABLO ÁLVAREZ VALENCIA Rafael Bengoa Rentería (Caracas, Venezuela, 1952) ha
sido consejero de Sanidad y Consumo del País Vasco entre 2009 y 2012, con el
Gobierno del PSOE. Doctor en Medicina por la Universidad del País Vasco, ha
completado su formación en el extranjero -particularmente en el Reino Unido- y
ha trabajado durante 15 años en la Organización Mundial de la Salud (OMS),
donde ocupó hasta 2006 la dirección de Sistemas de Salud. Forma parte del
equipo de asesores que ayudará al Gobierno de Barack Obama a diseñar y poner en
marcha la controvertida reforma sanitaria en Estados Unidos.
En la búsqueda de fórmulas que garanticen
la viabilidad del sistema sanitario público, usted apuesta por construir una
atención primaria más resolutiva, ¿cómo?
Hay que hacer dos movimientos. Por un lado, desarrollar la medicina no
presencial, es decir, determinar qué es lo que puede hacerse en casa y
controlar a distancia con algunos "gadgets", partiendo de un concepto
probado clínicamente: que la mayor parte de los enfermos crónicos se descompensan
despacio, y por lo tanto sus organismos van diciendo cosas en casa bastante
antes de que se compliquen y aparezcan en urgencias.
La propia casa es el mejor hospital.
La clave estriba en ver si el domicilio puede convertirse en centro de cuidados
o, por lo menos, en centro de información sobre qué cuidados necesita uno.
Enviar esa información al hospital y a la atención primaria, donde hay unas
personas vigilando que el diabético, el hipertenso, el enfermo renal, etcétera,
siguen estando bien. La idea es asegurar que se puede enviar profesionales
sanitarios a esos domicilios antes de que el paciente se descompense y requiera
hospitalización. Esto es posible hacerlo tecnológicamente, pero el problema es
que el sistema sanitario no está en esta clave, sino en clave de rescate, en
clave pasiva. El modelo actual es como reparar un coche cuando ya tiene varias
averías, en lugar de intervenir antes. Por otro lado, es necesario dar un mayor
margen de actuación a los profesionales de primaria, y facilitar su conexión
con la especializada. Se trata, por ejemplo, de propiciar que los médicos de
los centros de salud puedan estar en contacto dos horas diarias con los de
especializada para plantearles situaciones de pacientes y pedir su parecer.
¿Habla usted de hacer una inversión en
atención primaria que, a la larga, produciría un ahorro global?
En la parte diagnóstica sí, una inversión tecnológica que reduzca el volumen de
enfermos que han de ser enviados a las consultas externas de los hospitales. Y
luego es posible descentralizar los procesos de rehabilitación bastante más de
lo que lo están actualmente. Sigue habiendo muchos procesos de rehabilitación
que se hacen en un centro hospitalario complejo, que está lejos, y que podrían
hacer cerca, en un centro de salud. Y eso no requiere una gran inversión.
¿Cuál es la clave?
La cuestión es ver en qué ámbitos la atención primaria puede tener un mayor
protagonismo y descargar en parte el trabajo de los hospitales. Pero eso exige
estar en clave proactiva y no en clave pasiva, y hablo tanto del sistema como
de los pacientes. También es necesario desarrollar más ampliamente la
hospitalización a domicilio posterior al alta. Los estudios indican que es
rentable. Lo que uno quiere es no crear barreras, porque eso provoca una mayor
pasividad del paciente, que va a terminar en urgencias y el 50 % va a ser
ingresado, lo cual es más caro que intervenir antes.
¿Prevé un colapso de la sanidad pública
española si no se adoptan medidas de reforma?
No, porque el Sistema Nacional de Salud (SNS) ha sido muy eficiente y muy
eficaz. Tenemos una de las mayores longevidades del mundo, una mortalidad
infantil envidiable, un sistema de salud que se mueve con un 8 % del producto
interior bruto (PIB), sumando el sector público y el privado... Es un sistema
eficaz donde los hubiera, igual o más que otros modelos europeos, que están en
el 10 o el 12 % del PIB. La historia del SNS es la historia del mayor éxito de
gestión pública en la historia española.
¿Qué opina de la reforma sanitaria que se
va a aplicar en Madrid?
El debate público versus privado es, en parte, artificial. Simplemente pretende
sacar mejores resultados de cada pieza fragmentada sobre el falso supuesto de
que la gestión privada obtiene mejores resultados porque es más resolutiva. Este
concepto es falso, tiene algo de mito. No es cierto que la gestión sanitaria
privada sea mejor que la pública. Si fuera cierto, en España el gasto sanitario
no estaría en un 8 % del PIB. Lo que se da en España es absolutamente
espectacular, tanto en cantidad como en cantidad, con unos resultados muy
buenos. Si está funcionando bien, lo que hay que hacer es reforzarlo. Y si una
comunidad está convencida de que la gestión privada es mejor que la pública,
que lo pruebe. Tenemos que alejarnos de un debate ideológico, que da más calor
que luz, y probarlo en un sitio, y ver qué sale. Lo que no vale es hacer las
cosas, no evaluar y luego generalizar. Hay gente que dice que ya se han
evaluado diversos modelos privados en España, pero lo cierto es que no han sido
un enorme revulsivo en los lugares en los que se han hecho. Entonces, ¿por qué
copiarlos?
¿Existe un problema grave en la resolución
de la patología intermedia?
Sí, pero eso se debe a que, por el momento, están absolutamente fragmentadas la
atención primaria y la hospitalaria. Si uno no tiene a los profesionales
conectados con sistemas de información se duplican el 20 % de las pruebas. Lo
lógico es invertir para conectar a la primaria con los hospitales y así evitar
que se dupliquen esas pruebas... Al evitar esa duplicación, se acortan las
listas de espera y se garantiza mayor seguridad clínica. Estamos otra vez en el
terreno de intentar integrar la trayectoria del paciente de una forma más
acorde con el siglo XXI, y no seguir gestionando a ese paciente con un modelo
en el que cada estructura está separada y vuelve a repetir lo que ya se le
había hecho.
¿Le parece preocupante que en España haya
17 sistemas sanitarios autonómicos distintos en prestaciones, estructura y
modelo retributivo...?
Me preocupa mucho más que no exista un proceso y un sistema en España que
consiga llevar rápidamente el conocimiento de un sitio a otro. La línea actual
seguida por el ministerio conseguirá algunos ahorros, pero no afectará el fondo
de la cuestión. Esos recortes son una venda artificial: el sistema sigue
sangrando por dentro. Para que no se siga creando deuda es necesario entrar a
cambios estructurales, especialmente conseguir la corresponsabilización de los
usuarios, la integración de niveles asistenciales, la activación de la medicina
no presencial y la monitorización a distancia. Es decir, una medicina más
proactiva que reactiva. Una política de recortes o de privatización no consigue
ese cambio de reactivo a proactivo: son sólo parches. Creo que estamos
equivocándonos en el modelo de funcionamiento de un país descentralizado.
¿Debería asumir el ministerio un papel de
mayor liderazgo?
Tiene un papel regulatorio básico en recursos humanos, pero le falta esta
vertiente que sería una especie de pequeña Organización Mundial de la Salud en
la que hubiera un grupo de personas que está a la escucha, que tiene muy buenas
conexiones con todo el país en cuestiones técnicas, y que anda diseminando
información muy rápidamente. Eso legitimaría muchísimo más a un ministerio que
esté trabajando todo en clave de uniformidad.
¿Ha sido elegido miembro del equipo asesor
del Gobierno de Obama para diseñar la reforma sanitaria de Estados Unidos.
¿Cuál es su perspectiva?
No voy a trabajar directamente con la Administración americana, sino haciendo
lo que hice hace 16 años con la reforma Clinton, cuando me invitaron a
participar en una batería de reuniones con otros expertos europeos para aportar
nuestra perspectiva. La reforma americana supone que todos los ciudadanos del
país han de estar cubiertos con un tipo de seguro. Hasta ahora, eso no era
obligatorio. Esto quiere decir que hay que dotar de un seguro a unos 44
millones de ciudadanos, casi como toda España. Y hacerlo en un sistema de salud
que es caro. Ese proyecto exige diseñar el modelo asistencial que se les va a
ofrecer, que va a girar alrededor de la cuestión de los crónicos, la atención
domiciliaria, cómo se mejora la atención primaria, cómo se evitan las
hospitalizaciones y las visitas a urgencias innecesarias... De ahí el interés
de lo que estamos haciendo en Europa.
¿Hay que pensar en un modelo similar al de
España?
No, va a ser muy diferente, porque van a ser seguros privados y proveedores
privados, con financiación pública en algunos casos. Aunque el sistema es
diferente, la línea maestra que deberán seguir será parecida, con los cambios
mencionados antes, ya que predominará una demanda creciente debido a los
crónicos. Es hora de dedicarse a "integrar ladrillos" como se está
haciendo en Escocia, Dinamarca, Gales y el País Vasco, y no construir nuevos
ladrillos. Me explico: cuando el pagador sea público, y obliga indirectamente
al pagador privado -o sea, los seguros-, a todos sus proveedores se les está
diciendo que no pueden seguir trabajando de forma independiente; que tienen que
integrar la primaria y la hospitalaria; que tienen que atender a sus clientes
mejor en casa... En ese sentido, en Europa vamos más adelantados, pero hay
organizaciones americanas que van muy adelantadas. Salvando esas diferencias
entre privados y públicos, el sistema americano va a empezar a parecerse un
poquito más al de aquí, sobre todo al nivel de la provisión de los servicios
locales que tenemos que poner en marcha.
Si la reforma Obama sale bien, ¿puede ser
un modelo para España?
En muchos sitios de España ya se está trabajando en esa dirección. De ahí que
sea interesante que empiecen a colaborar los dos lados del Atlántico. Eso exige
asegurar que el conocimiento se mueva rápidamente a ambos lados y podamos
avanzar todos en la misma dirección. Ya es evidente que no podemos seguir con
el modelo fragmentado actual, donde el paciente no tiene una trayectoria limpia
de la A a la Z, en esa fragmentación se pierde mucho dinero.
¿Qué costará?
Los que la critican, los republicanos, dicen que va a ser absolutamente
prohibitiva; el Partido Demócrata dice que no. Los americanos dedican a sanidad
un 17% del PIB, más del doble que España. Ellos saben que no sólo tienen un
problema sanitario, sino también un problema económico.
