Conocimiento al
servicio de la gestión sanitaria
8 claves para la atención integrada de
la cronicidad
Fecha de publicación: 14/06/2011
Autor: J.C. Alvarez y E. Carrillo
Es evidente que la gestión de la
cronicidad y las necesidades sociosanitarias son una prioridad para la
Organización Mundial de la Salud y, en nuestro contexto, para el Ministerio de
Sanidad, Política Social e Igualdad seguido de las diversas líneas de acción
concretas impulsadas por las diferentes Comunidades Autónomas. El alcance,
importancia e impacto de las medidas está suponiendo una dinamización creciente
del ambito que se extiende por todo el contexto español.
Esta evidencia contrasta con la dificultad para su puesta en marcha operativa. A pesar de lo mucho que se ha hablado desde diferentes ámbitos, sólo unos pocos programas pueden ya mostrar resultados operativos y todavía en fases iniciales. Es evidente que pasar de los conceptos del nuevo modelo de gestión de pacientes crónicos a la operativa no es en absoluto una tarea fácil. Entendemos que gran parte de esta dificultad radica en que se trata de programas transversales, que implican al conjunto de la organización y que introducen cambios substanciales en la todavía predominante cultura del modelo de atención de agudos.
En este contexto resulta más que pertinente prestar atención a las claves que la evidencia proporciona, a nivel nacional e internacional, y que hemos contrastado en los más de 60 proyectos que hemos desarrollado en estos últimos once años. En este sentido, numerosos programas de intervención han demostrado que en ambos campos, crónicos y necesidades sociosanitarias, el abordaje de los pacientes desde programas integrados mejora los resultados clínicos, la satisfacción del paciente y reduce la utilización indiscriminada de los servicios de mayor coste (hospitalización y urgencias). En este tipo de programas, la evidencia publicada nacional e internacionalmente aporta una serie de elementos clave comunes para un abordaje eficiente de ambos problemas que sintetizamos en los 8 siguientes:
Esta evidencia contrasta con la dificultad para su puesta en marcha operativa. A pesar de lo mucho que se ha hablado desde diferentes ámbitos, sólo unos pocos programas pueden ya mostrar resultados operativos y todavía en fases iniciales. Es evidente que pasar de los conceptos del nuevo modelo de gestión de pacientes crónicos a la operativa no es en absoluto una tarea fácil. Entendemos que gran parte de esta dificultad radica en que se trata de programas transversales, que implican al conjunto de la organización y que introducen cambios substanciales en la todavía predominante cultura del modelo de atención de agudos.
En este contexto resulta más que pertinente prestar atención a las claves que la evidencia proporciona, a nivel nacional e internacional, y que hemos contrastado en los más de 60 proyectos que hemos desarrollado en estos últimos once años. En este sentido, numerosos programas de intervención han demostrado que en ambos campos, crónicos y necesidades sociosanitarias, el abordaje de los pacientes desde programas integrados mejora los resultados clínicos, la satisfacción del paciente y reduce la utilización indiscriminada de los servicios de mayor coste (hospitalización y urgencias). En este tipo de programas, la evidencia publicada nacional e internacionalmente aporta una serie de elementos clave comunes para un abordaje eficiente de ambos problemas que sintetizamos en los 8 siguientes:
1. Una
segmentación cuidadosa de la población. En gran medida, el éxito de estas
experiencias está en pasar de la atención reactiva a la identificación
proactiva de pacientes de alto riesgo y, por tanto, haber sabido segmentar e
identificar las necesidades de los distintos grupos y subgrupos para ofrecerles
de forma proactiva unos cuidados estandarizados, pero adaptados a su perfil de
necesidad.
2. La figura del gestor de casos. Si gran parte del problema reside en el uso descoordinado de un número importante de servicios y en las dificultades de seguimiento de los servicios efectivos, gran parte de la solución está en la creación de una figura que se erija en coordinador del plan de atención e interlocutor único privilegiado del sistema ante el usuario.
3. La protocolización basada en la evidencia. Si la gestión de casos permite personalizar, su complemento ideal es la estandarización de los procesos asistenciales entre profesionales y recursos para minimizar la variabilidad clínico-asistencial. Basarlos en la evidencia permite seleccionar las formas más eficaces de abordar los problemas. La implantación, dentro de estos programas de itinerarios clínicos supone una de las bases fundamentales del modelo.
4. Lo multidisciplinar. El abordaje compartido ha generado la necesidad de establecer nuevos espacios comunes de trabajo entre profesionales de varios sectores y niveles asistenciales. Los usuarios con pluripatología y dependencia utilizan un conjunto amplio de recursos y profesionales sanitarios y, en muchos casos, sociales. La clave del éxito está en integrar de forma sinérgica la intervención de todas y cada una de las piezas del sistema. La capacidad de trabajo eficaz en equipo se ha revelado como uno de los factores de éxito de estas iniciativas.
5. El uso intensivo de tecnologías de la información compartidas entre profesionales. Las TIC se han convertido en mucho más que una herramienta de soporte. En estos casos han aportado tanto un uso compartido de la información —que favorece el abordaje protocolizado e interdisciplinar—, como la comunicación del seguimiento entre profesionales y usuarios en su domicilio. El crecimiento cuantitativo y cualitativo y el abaratamiento de las tecnologías están abriendo excelentes posibilidades de optimización de los servicios sociosanitarios.
6. La imbricación de las políticas entre los niveles macro, meso y micro de la gestión. Numerosas experiencias demuestran que gran parte del éxito de estos programas radica en su implantación a nivel de microsistemas, donde los profesionales establecen entre sí unas relaciones de sinergia que hacen ganar a todos. Las innovaciones son prometedoras en resultados, pero en ningún caso son fáciles de abordar; existen barreras de todo tipo, desde administrativas hasta culturales y profesionales. Ante su presencia, la existencia de unas políticas sólidas lideradas claramente desde las direcciones, y enraizadas en un contexto de colaboración fructífera entre los equipos y profesionales de base, constituye un excepcional incentivo y un banderín de enganche para los profesionales.
7. El enfoque pragmático basado en un modelo de atención claro. La atención extraordinaria que finalmente se está consiguiendo sobre la cronicidad y las necesidades sociosanitarias se traduce en un maremágnum de iniciativas y despliegue de medios. La proliferación de iniciativas (innovación) debe apoyarse, pero ajustándolas coherentemente a modelos diseñados ad hoc, que alinee y estructure objetivos, recursos, procesos y resultados. Los principios de racionalidad en la utilización de los recursos, alineación sobre una visión común y el primum non nocere deben prevalecer.
8. La evaluación del desempeño y el impacto en salud y bienestar. Fijar objetivos cuantificables y una medición de indicadores que permita valorar el punto de partida y seguir periódicamente el nivel de desempeño y desarrollo. Ejes de control como actividad, disponibilidad, cobertura, calidad, variabilidad y eficiencia son clave, pero los indicadores imprescindibles son los de resultados en salud: el impacto en la calidad de vida y bienestar, morbimortalidad, progresión de enfermedad, etc.
2. La figura del gestor de casos. Si gran parte del problema reside en el uso descoordinado de un número importante de servicios y en las dificultades de seguimiento de los servicios efectivos, gran parte de la solución está en la creación de una figura que se erija en coordinador del plan de atención e interlocutor único privilegiado del sistema ante el usuario.
3. La protocolización basada en la evidencia. Si la gestión de casos permite personalizar, su complemento ideal es la estandarización de los procesos asistenciales entre profesionales y recursos para minimizar la variabilidad clínico-asistencial. Basarlos en la evidencia permite seleccionar las formas más eficaces de abordar los problemas. La implantación, dentro de estos programas de itinerarios clínicos supone una de las bases fundamentales del modelo.
4. Lo multidisciplinar. El abordaje compartido ha generado la necesidad de establecer nuevos espacios comunes de trabajo entre profesionales de varios sectores y niveles asistenciales. Los usuarios con pluripatología y dependencia utilizan un conjunto amplio de recursos y profesionales sanitarios y, en muchos casos, sociales. La clave del éxito está en integrar de forma sinérgica la intervención de todas y cada una de las piezas del sistema. La capacidad de trabajo eficaz en equipo se ha revelado como uno de los factores de éxito de estas iniciativas.
5. El uso intensivo de tecnologías de la información compartidas entre profesionales. Las TIC se han convertido en mucho más que una herramienta de soporte. En estos casos han aportado tanto un uso compartido de la información —que favorece el abordaje protocolizado e interdisciplinar—, como la comunicación del seguimiento entre profesionales y usuarios en su domicilio. El crecimiento cuantitativo y cualitativo y el abaratamiento de las tecnologías están abriendo excelentes posibilidades de optimización de los servicios sociosanitarios.
6. La imbricación de las políticas entre los niveles macro, meso y micro de la gestión. Numerosas experiencias demuestran que gran parte del éxito de estos programas radica en su implantación a nivel de microsistemas, donde los profesionales establecen entre sí unas relaciones de sinergia que hacen ganar a todos. Las innovaciones son prometedoras en resultados, pero en ningún caso son fáciles de abordar; existen barreras de todo tipo, desde administrativas hasta culturales y profesionales. Ante su presencia, la existencia de unas políticas sólidas lideradas claramente desde las direcciones, y enraizadas en un contexto de colaboración fructífera entre los equipos y profesionales de base, constituye un excepcional incentivo y un banderín de enganche para los profesionales.
7. El enfoque pragmático basado en un modelo de atención claro. La atención extraordinaria que finalmente se está consiguiendo sobre la cronicidad y las necesidades sociosanitarias se traduce en un maremágnum de iniciativas y despliegue de medios. La proliferación de iniciativas (innovación) debe apoyarse, pero ajustándolas coherentemente a modelos diseñados ad hoc, que alinee y estructure objetivos, recursos, procesos y resultados. Los principios de racionalidad en la utilización de los recursos, alineación sobre una visión común y el primum non nocere deben prevalecer.
8. La evaluación del desempeño y el impacto en salud y bienestar. Fijar objetivos cuantificables y una medición de indicadores que permita valorar el punto de partida y seguir periódicamente el nivel de desempeño y desarrollo. Ejes de control como actividad, disponibilidad, cobertura, calidad, variabilidad y eficiencia son clave, pero los indicadores imprescindibles son los de resultados en salud: el impacto en la calidad de vida y bienestar, morbimortalidad, progresión de enfermedad, etc.
Sin pretender una relación exhaustiva, y conscientes de que otras claves también son
pertinentes, entendemos que “no están todas las que son, pero sí son todas las
que están” y deberían ser un denominador común al menos a tener en cuenta.
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