La gestión privada de la sanidad pública
¿una huida hacia delante?
Por Sergi Jiménez el 10/01/2013
El presente post es el
cuarto en la serie sobre gestión pública o privada de servicios sanitarios
(enlace al primero,
segundo y tercer post). En el mismo
Bea incide en el debate de la privatización y sus innumerables aristas.
El actual debate sobre
la “privatización” de la sanidad (provisión privada de atención sanitaria a la
población cubierta por el aseguramiento público) levanta pasiones, preocupa a
la sociedad y divide a los políticos. En los post anteriores se ha
argumentado que: a) no debe ser cuestión de ideología, sino de quién consigue
mayor eficiencia social; b) no hay soluciones universales, sino óptimos
locales; c) las barreras de información, particularmente graves en España,
impiden o dificultan las comparaciones; d) la competencia por comparación es
muy saludable en un sector como el sanitario en el que los instrumentos de
mercado son intrínsecamente limitados; e) la diversidad organizativa puede
enriquecer al sistema sanitario, aportando frentes por los que avanzar y
referentes de comparación para los centros. En este post profundizamos sobre
algunos de los aspectos del debate.
Eficiencia de gestión
vs. eficiencia social
¿Los proveedores privados
son más eficientes que los públicos? Como se ha expuesto en el primer post, no hay
evidencia empírica suficiente ni consistente para comparar su eficiencia de
gestión. Mucho menos para comparar su aportación a la eficiencia social.
Entre eficiencia
y deficiencia solo cambia una letra, pero de la eficiencia de gestión a
la eficiencia social puede mediar un abismo. Y lo que importa es la eficiencia
social, porque la atención sanitaria, al fin y al cabo, es solo un medio para
conseguir salud, y no un servicio con utilidad intrínseca. Esta obviedad, leit
motiv del artículo pionero de Arrow,
implica que un hospital no es más eficiente por realizar más cirugías
robotizadas con menor coste medio de producción. Si esas intervenciones no son
necesarias, no mejoran la salud de los pacientes, o les hacen daño, no
aportarán valor. Si un hospital es muy productivo (consultas por minuto)
atendiendo a pacientes diabéticos pero éstos podrían controlarse desde otros
niveles asistenciales a menor coste con igual resultado, no hay eficiencia
social aunque el hospital pueda exhibir una meritoria eficiencia de gestión.
El gasto es solo gasto
En sanidad, muchas
veces más es menos. Se ha demostrado sólidamente que las áreas de Estados Unidos
donde el gasto sanitario es más alto no tienen mejores resultados de salud.
En España, segundo país del mundo en consumo de medicamentos, hay unos 300.000 ingresos
hospitalarios al año debidos a problemas relacionados con los
medicamentos, la mitad de ellos evitables. Hemos duplicado el gasto sanitario
público nominal entre 2002 y 2008. La ejecución de planes de choque para
aumentar las infraestructuras sanitarias en las comunidades autónomas
transferidas en 2002 y la mejora de condiciones económicas y laborales a los
profesionales, debidas en parte a los desajustes entre oferta y demanda
provocados a su vez por aquel shock de demanda, contribuyen a explicar ese
aumento del gasto.
Pero el gasto es solo gasto.
Gracias a la crisis, ha aumentado el porcentaje de PIB destinado al gasto
sanitario público. ¿Buena noticia? Puesto que esto se debe a la caída en el
denominador, solo un ciego intelectual diría que lo es. Tras esa década
prodigiosa de expansión del gasto sanitario público, se imponen
las restricciones.
Vías de mejora de la
eficiencia social de la sanidad, gestión privada y configuración organizativa
Se puede mejorar la eficiencia
social de la sanidad: a) cambiando la función de producción de atención
sanitaria a nivel micro, de abajo arriba, revisando procedimientos; b)
redefiniendo la cartera de servicios cubiertos por el aseguramiento público con
criterios objetivos de coste-efectividad y equidad, mejor si lo hace una
agencia independiente, que incluso podría abarcar otras patas del Estado del
Bienestar; c) redefiniendo la función de producción macro mediante estrategias de
cronicidad y otros rediseños organizativos.
En España, como en
otros países, hay un amplio margen de mejora de la eficiencia mediante cambios
en la práctica clínica, dejando de hacer procedimientos inútiles, cambiando la
forma de hacerlos, o reasignándolos a otros profesionales con menores costes
laborales. Esta estrategia de desinversión
selectiva, en la que están empeñadas muchas asociaciones
y grupos profesionales en otros países, requiere liderazgo profesional.
La medicina moderna ha
parcelado la profesión en especialidades y niveles asistenciales, que pueden
conseguir eficiencia de gestión externalizando costes hacia otros niveles
asistenciales. De ahí que uno de los retos fundamentales del sistema sanitario
sea integrar y coordinar la asistencia, atendiendo cada problema en el nivel
adecuado. Dado que la mayor morbilidad es por enfermedades crónicas, una
estrategia de cronicidad parece razonable para mejorar la efectividad (salud
poblacional) y reducir costes.
La cuestión clave es
qué tipo de organización de provisión sanitaria facilita más esas vías de
mejora. Obviamente, para las estrategias de desinversión selectiva hacen falta
profesionales motivados. Revisar el estatus funcionarial de los profesionales
sanitarios resulta tan esencial como difícil.
Las fórmulas de
financiación –cómo se paga a los centros y a los profesionales- son un elemento
clave del diseño del sistema sanitario. En principio, los proveedores
integrados financiados por resultados de salud y calidad de la atención (el
llamado P4P, Pay For Performance)
tenderán a maximizar la salud conseguida, que es el argumento de la función de
bienestar social, y no la rentabilidad o la actividad de cada uno de sus
centros aisladamente, desentendiéndose de los costes externos –derivaciones
innecesarias, por ejemplo- que generan. En este sentido, tiene más lógica la
financiación poblacional capitativa a redes integradas de proveedores,
ajustando por riesgos comunitarios, que pagar a los hospitales aisladamente por
actividad. Es decir, el modelo Alcira en su versión post 2003 parece mejor
enfocado a la eficiencia social que la mera privatización a la madrileña
de la gestión de los hospitales, aislados del resto de proveedores de atención
sanitaria y sociosanitaria.
Déficit público y
tensiones en el gasto sanitario. La privatización como huida hacia
delante. El corto y el largo plazo
La insuficiencia
financiera de la sanidad en España no es nada nuevo. De hecho, una mirada hacia
atrás nos muestra un largo recorrido de indisciplina
financiera acumuladora de déficits, y cambios de modelo de
financiación sanitaria acompañados de inyecciones de fondos estatales para
tapar agujeros. La diferencia es que ahora no se puede acumular déficit
público. El gobierno de Madrid tiene incentivos para desplazar el déficit fuera
de sus presupuestos, privatizando la gestión sanitaria de sus centros con
financiación por debajo del coste de producción propia, y tal vez por debajo
del coste de producción de los propios hospitales contratantes, bajo el
argumento mántrico de que “la privada es mas eficiente”. A corto plazo, se
consigue escapar del abismo presupuestario. La cuestión clave es si hay
transferencia efectiva de riesgo financiero hacia el sector privado, o el
escenario es de captura del regulador y hay que esperar un rescate a medio
plazo de esos centros infra-financiados. De hecho, los criterios de EUROSTAT
para incluir o excluir de los presupuestos públicos los proyectos de
colaboración público-privada se basan en el grado de control y en el riesgo que
asume el sector público. En el Reino Unido hay un debate
abierto sobre si dejar o no quebrar
a los trust sanitarios privados concertados con el NHS que sufren dificultades
económicas. En España, desde hace décadas hay antecedentes de hospitales privados
rescatados con fórmulas de financiación ad hoc y convenios singulares.
¿Importa con quién se
contrata?
Tanto la capacidad de
control del asegurador público sobre los proveedores privados con los que
concierta como el riesgo que asume a medio plazo están en entredicho por la
debilidad institucional de nuestro sistema nacional de salud y los déficits de buen gobierno de la
sanidad. Por tanto, la confiabilidad de la otra parte contratante ha pasado a
formar parte esencial del debate. El sector sanitario privado en España, a
diferencia de otros países, es mayoritariamente lucrativo y, como en el resto
del mundo, está concentrándose en redes de proveedores en manos de fondos de
capital riesgo, para los que no parece que los incentivos estén bien alineados
hacia la eficiencia social de la salud.
