Los conflictos sanitarios pasan, los daños permanecen.
La conveniente
mejora del gobierno y de la organización sanitaria.
por Vicente Ortún
El presente post es el
tercero en la serie sobre gestión pública o privada de servicios sanitarios
(enlace al primer
y segundo post). El
mismo presenta un diagnóstico de la situación y se enumeran algunas
orientaciones para su mejora.
Buen sistema,
pronóstico reservado
Cuando se pretende
calificar el sistema sanitario español puede encontrarse un indicador para
cualquier posición: desde el liderazgo galáctico en transplantes hasta la muy
vergonzante elevada prevalencia de resistencias bacterianas. Pero si se
pretende hacer una valoración honesta de su eficacia será fácil coincidir en
fijarse en las causas de muerte innecesariamente prematura y sanitariamente
evitable, las más sensibles a la actuación sanitaria: Entre 19 países
seleccionados de la OCDE según este trabajo
publicado en Health Affairs solo Japón y Francia nos superan.
Lamentablemente una buena
situación es compatible con un mal pronóstico si el deterioro
institucional –bastante evidente – impide que lo socialmente conveniente sea
individualmente atractivo para los actores del sistema y si una oferta
esclerótica no permite gestionar la utilización (también conocida como
morbilidad).
Algunos de los
aspectos más indeseables del actual gobierno sanitario (escasa
rendición de cuentas, opacidad de funcionamiento y formas peculiares de
participación) pueden rastrearse en los orígenes totalitarios de la génesis de
nuestro sistema de salud; otros, aunque comparten origen, parecen haberse
exacerbado durante la andadura constitucional, especialmente desde la
culminación del proceso transferencial en el año 2002.
En la determinación de
la eficiencia del gasto sanitario las cantidades de visitas, ingresos,
medicaciones…y, muy particularmente su adecuación, tienen mayor importancia que
los precios. Salvador Peiró y
Ricard Meneu destacaban este hecho en una entrada anterior como, con
mucho mayor detalle, en el artículo de Presupuesto y Gasto Público que
referían.
¿Qué organización es
mejor?
¿Cuál es la mejor
forma de establecer quién hace qué, como se evalúa y como se incentiva? En
sectores sometidos a competencia, la organización que mayor ventaja competitiva
otorga puede inferirse a partir de los resultados observados. En decisiones
públicas de política sanitaria, relativas por ejemplo al grado de énfasis a
otorgar a la atención primaria o a las formas más adecuadas de gestión directa
o indirecta, resulta difícil esperar dictámenes de unos mercados que no
existen. Cabe, como siempre, copiar –adaptando- de quienes mejor lo han hecho
en gestión pública durante estas dos o tres últimas décadas y tratar de ir
aprendiendo por ensayo y error. Ello supone tanto propiciar formas alternativas
de organizarse, huir del modelo único (si todos hubiéramos fumado probablemente
no sabríamos todavía que el tabaco es un factor de riesgo del cáncer), para
poder comparar, ajustando por las variables que las organizaciones evaluadas no
controlan.
Los mecanismos de
competencia pública y competencia simulada que parten de la separación de la
función de financiación y compra de la función de producción y gestión se
articulan en España por Ley 15/1997, de 25 de abril, de Habilitación de Nuevas
Formas de Gestión del Sistema Nacional de Salud y en 1990 en Cataluña a través
de su Ley de Ordenación Sanitaria. De las primeras se huye ahora,
reconvirtiendo centros acogidos a esas modalidades en concesiones ajenas a
tales diseños. En cuanto a la separación de funciones, incluso en Cataluña
tiene todavía mucho componente virtual: El discurso reiterado acerca de la
separación entre financiación y producción puede hacer creer que ya se ha producido
cuando la realidad ha sido la contraria, la de una mayor integración entre
financiación y producción por, primero, una creciente dependencia de la
financiación pública, segundo, la incorporación del financiador/planificador a
los órganos de gobierno de los centros productores de servicios sanitarios, y,
tercero, por la presencia e influencia de los centros productores en los
órganos de asesoría y consulta del financiador/planificador.
Indicaciones del
incentivo de lucro
El lucro se presenta
bajo diversas modalidades siendo el absentismo, el bajo rendimiento, y el
escaqueo una de ellas, pero es la titularidad de los derechos de decisión y la
apropiación de las rentas residuales la que crea el continuo entre
organizaciones radicalmente privadas y organizaciones radicalmente públicas
(titularidad pública y no apropiación de rentas residuales). Guillem López,
hace ya diez años, dirigió un libro sobre el Interfaz Público-Privado en
Sanidad. En uno de sus
capítulos se partía de las indicaciones del beneficio (premio a la
eficiencia, estímulo de la innovación y el riesgo) para constatar su dominio
total de la industria suministradora del sector sanitario pero sus limitaciones
claras en otras funciones sanitarias. Un gran mecanismo de incentivación, como
los beneficios, ha de ser manejado con extrema precaución aunque se reconozca
que el uniformismo imperante resulta injusto y desestimulante. La mayor
prevalencia mundial de organizaciones sanitarias sin finalidad lucrativa puede
indicar una mejor adaptación a lo que la población espera del cuidado de la
salud.
Autonomía responsable
y competencia por comparación
Ni Educación ni
Sanidad exigen que sus profesionales sean funcionarios. Conviene respetar los
derechos adquiridos e ir introduciendo gradualmente formas flexibles de
contratación abiertas al mundo y a cargo de tribunales internacionales. En un
contexto inglés de hospitales en competencia, con buenas medidas de desempeño,
se estudiaron los determinantes de una buena gestión. Los resultados (aquí)
indicaron que las mejores prácticas gestoras están asociadas con mejores
resultados, incluyendo menor mortalidad tras infarto agudo de miocardio,
mejores resultados financieros, mayor satisfacción del personal y puntuaciones
más altas por parte de la agencia supervisora de la calidad. La incorporación
de una variable instrumental de tipo político permitió establecer causalidad y
su sentido: mayor competencia entre hospitales provoca una mejor calidad de la
gestión.
No se trata ni de
competir en precios (sacrificando las calidades que el usuario no percibe) ni
de realizar experimentos a prueba de fallos, por el interés del promotor
político en que luzcan bien, sino de ir introduciendo la idea de que los
recursos que una organización sanitaria reciba dependerán, de entrada en una
mínima parte, de la calidad que ofrezca en relación a sus comparables.
En países como España,
con captura regulatoria, nula competencia por comparación y escasa
transparencia no es el momento de plantearse, por ejemplo, concesiones que
sobre el papel merecerían ser ensayadas…si se dieran condiciones ‘holandesas’.
Algunas experiencias de colaboración público-privada denotan una fusión
cuasi-peronista entre lo público y lo privado que, sin transparencia, son
recibidas con enorme desconfianza por ciudadanos y profesionales. Tal como
refería Luis Garicano en un artículo
reciente de El País, en relación con la no-reforma del sector
eléctrico, el precio de la energía o el rescate del Banco de Valencia. Como
dicen Ricard Meneu y Salvador Peiró en su entrada, se trata de buscar
desprejuiciadamente las formas de mejorar la eficiencia en todos los centros y
reducir la variabilidad arbitraria intrarregional puede ser más importante que
el modelo de gestión elegido.
Mejor política para
una mejor gestión pública
En las reformas
sanitarias tienen importancia equivalente el qué y el cómo, la racionalidad
técnica y la legitimidad social, legitimidad que se acrecienta con un buen
gobierno, concepto complejo en el que se incluyen, entre otros, la necesidad de
transparencia, la rendición de cuentas, la regulación de los conflictos de
interés y la profesionalización de las funciones ejecutivas del sistema.
Las soluciones sobre
el papel están al alcance de cualquier persona informada. Su implantación requiere
el abordaje conjunto de todos los déficits, no solo los presupuestarios o los
exteriores, sino también los de legitimidad y transparencia. España tiene un
problema con su gestión pública. Y la mejor literatura sobre desarrollo lo
corrobora: Será muy difícil mejorar la gestión pública o introducir reformas
sanitarias que mejoren de forma apreciable nuestra productividad sin una mejor
calidad de la política y de las instituciones que la están condicionando. Esto
se facilita con un fomento de la transparencia y el acceso público a las bases
de datos de la administración. La Central de
Resultados en Cataluña marca un buen precedente.
El sistema sanitario
afronta dos grandes retos: lograr su deseabilidad por los importantes grupos de
ciudadanos aún desafectos (los que votan con los pies, rehuyendo su cobertura,
tanto con financiación privada como con la privilegiada pública con capacidad de
elección) y garantizar su solvencia, concepto más relevante que la macerada
“sostenibilidad”. Ambas exigen proveedores más autónomos, que permitan el
desarrollo de una competencia por comparación y el pago por resultados sobre
una base de financiación poblacional, estimuladora de la continuidad asistencial
y la integración, real o virtual, entre niveles asistenciales, con el criterio
guía de atender cada circunstancia en el lugar y por el profesional con mejor
capacidad resolutiva.
Existen muchas formas
organizativas intermedias entre las rabiosamente públicas y las rabiosamente
privadas, respecto a las cuales la estrategia de radicalismo selectivo, el
ensayo y el error, continúan siendo una alternativa más válida que la
uniformidad inmovilista inane e indiferente a los cambios sociales.
El mejor gobierno de la empresa pública sanitaria requiere:
El mejor gobierno de la empresa pública sanitaria requiere:
• Un grado suficiente
de competencia referencial entre productos o servicios.
• Objetivos claros y
medidas de eficiencia: central de resultados, central de balances y similares,
transparentes, con auditorías a posteriori.
• Presión de los
usuarios, que pueden conseguir que las organizaciones sufran los costes de la
“no calidad” o, como mínimo, de su componente subjetiva.
• Que ese buen
gobierno tenga importancia “económica” para el país, comparable, por ejemplo, a
la de la Agencia Tributaria o a la de Instituto Nacional de la Seguridad
Social, convertidas en joyas de la Administración durante estos últimos 20
años.
• Separar la función
del Estado como propietario de la función del Estado como regulador: la
financiación ha de ser competitiva. Existencia de una agencia que represente la
propiedad del Estado, que responda ante el parlamento, lo que evita tanto el
implicarse en la gestión diaria como la pasividad.
• Consejo de
administración profesional, independiente, basado en capacidades.
• Proceso público y
meritocrático de contratación de directivos.
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