Medicina socializada frente a Medicina capitalista: ¿personas o dinero?
Socialised medicine versus capitalist medicine:people or money?
http://zl.elsevier.es/es/revista/atencion-primaria-27/articulo/medicina-socializada-frente-medicina-capitalista-90249564
Artículo
Como parte del proceso de actualización que me permite
el mes especifico de formación (MEF) otorgado por la Unidad Docente de Medicina
de Familia de Alicante, este año he elegido realizar una estancia en los
Estados Unidos de América para conocer su sistema sanitario, especialmente su
Atención Primaria, y analizar las ventajas y desventajas del mismo en relación
con nuestro servicio nacional de salud y con otros servicios internacionales
como el británico, que también estudié hace unos pocos años.
No resulta fácil en 3 semanas diseccionar y comprender
en profundidad un sistema tan complejo como el americano pero sí hacerse una
idea cabal de cómo trabajan los médicos de familia americanos, sus
preocupaciones, sus intereses, sus dificultades, su vida, objeto de mi estancia
en este país.
El pasado 3 de marzo aterricé en Filadelfia excitado y
lleno de ilusión por cumplir un viejo sueño. A priori, la tarea no se
presentaba sencilla pero me considero muy afortunado al haber contactado con
las personas más adecuadas del mundo que han hecho posible mi sueño americano
("my American dream") y a las que estoy enormemente agradecido
(ver agradecimientos).
El Dr. Michael Doyle ha sido mi principal guía y me ha
mostrado una imagen plena de lo que es (o yo matizaría de lo que ha sido
durante muchos años) un médico de familia americano. Trabaja solo en su clínica
abierta hace ya más de 50 años, con la ayuda de una recepcionista y una
manager, su esposa. Yo lo calificaría como el médico de familia «todo terreno»
que a mí siempre me habría gustado ser: pasa consulta en un despacho de su
centro de salud, realiza todo tipo de actividades médicas y clínicas, incluidas
la extracción sanguínea, la toma de presión arterial, la realización de ECGs,
los procedimientos habituales de cirugía menor, etc.; acude a los domicilios de
sus pacientes y a las residencias de ancianos de la zona cuando es requerido y,
además, visita diariamente a sus pacientes ingresados en el hospital de su
área. Y uno no puede menos que preguntarse si un médico es capaz de hacer todas
estas actividades diariamente. Y la respuesta es un si categórico que yo he
tenido la fortuna de comprobar personalmente.
En un día normal atiende a unos 15-20 pacientes en su
consulta (de 9 a 12 h y de 14 a 17.30-18 h) y hacia el mediodía, tras una
comida ligera durante el camino, acude al hospital a visitar a sus pacientes
ingresados (3-5). Aunque suele trabajar todavía con historias clínicas en
papel, posee un ordenador en su despacho que utiliza parcialmente para
registrar los datos más importantes de sus pacientes, y para conectarse con su
hospital de referencia. Es todo energía, experiencia, ganas de aprender, sabiduría
y prestigio, con un trato muy cercano con sus pacientes. Desgraciadamente
también compruebo que es «una especie a extinguir».
La otra clínica que he visitado, el Howell-Jackson
Medical Center, y en la que pasado consulta con el Dr. John Gumina y su equipo
es muy diferente, más moderna, totalmente informatizada y constituida por un
grupo de diferentes profesionales un poco más parecido a nuestros equipos de
Atención Primaria pero todavía con importantes diferencias: son 5 médicos de
familia, 2 enfermeras, 2 auxiliares de clínica y varias administrativas (unas
14-15 personas en total) que ofrecen consulta de Medicina de Familia, servicios
(no consulta) de Enfermería, extracciones sanguíneas (que realiza una persona
especializada que llaman una «phlebologist» o flebóloga, que no es una
enfermera) y servicio de Radiología (que realiza una técnico de rayos). Llama
un poco la atención el papel de Enfermería, supeditado al del médico como en
España, pero no como en el Reino Unido.
En ambos centros sanitarios sorprende la distribución
de los despachos, el mobiliario y la forma de atender a los pacientes. Disponen
de múltiples despachos pequeños de unos 8-10 m2 que utilizan bien
como despachos médicos bien como salas de exploraciones, dotadas con una mesa
de exploración moderna, automática y regulable en altura y una pequeña tarima o
mostrador donde está ubicado el ordenador y el diferente material clínico en
pequeños armarios. No existe una mesa donde el médico o la enfermera entrevista
al paciente. Estos profesionales realizan la anamnesis y la exploración casi
simultáneamente mientras el paciente permanece sentado en la mesa de
exploración. En el primer caso, el médico tomaba sus notas a mano y en el
segundo lo hace a través de un completo programa informático local aunque el
centro está conectado con el hospital de referencia y con otros centros
pertenecientes a la compañía de seguros que gestiona esta zona. Mi impresión es
que prestan poca atención a la entrevista clínica.
Básicamente y desde el punto de vista clínico he
observado muy pocas diferencias en el abordaje de los pacientes y siento que
mis colegas americanos tienen poco que aportarme como médico de familia. Podría
decirse que tenemos los mismos pacientes, con los mismos problemas de salud y
similares aproximaciones diagnósticas y terapéuticas, aunque con pequeñas
diferencias. Lo que en cambio llama poderosamente la atención es la forma en
que los pacientes acceden al sistema, cómo se desenvuelven por él y la
permanente atención a un elemento: el dinero. Y es que aquí y con gran
diferencia con nuestro Sistema Nacional de Salud o el NHS británico las
empresas que financian los servicios sanitarios son las grandes compañías
aseguradoras. Y a diferencia de nuestros países (España, Reino Unido) las
reglas de juego en cuanto a temas sanitarios se refiere son muy diferentes: se
rigen por las reglas del mercado.
Si un paciente precisa asistencia sanitaria en un
centro de salud, clínica especializada u hospital debería tener suscrita una
póliza de seguro médico con una compañía aseguradora. Así, la mayoría de los
trabajadores tiene suscrito un seguro médico (existen múltiples planes de
salud) bien a través de su empresa o mediante una suscripción individual o
familiar que debe abonar el propio trabajador. Existen dos tipos básicos de
seguro estatales llamados Medicare, que cubre la asistencia a los jubilados y a
las personas con discapacidad acreditada, y Medicaid o beneficencia social para
los pacientes que no tienen recursos económicos. Si uno carece de una póliza de
seguros o de alguno de estos seguros comentados debe pagar la atención recibida
íntegramente de su bolsillo.
Como se podrá fácilmente comprender, todos los seguros
no son iguales, no ofrecen las mismas coberturas y no cuestan igual. Y es bien
conocido que en temas de seguros en general y de salud en particular, la letra
pequeña es enorme. Antes de suscribir uno de estos seguros el paciente debe
rellenar múltiples formularios con sus antecedentes y problemas de salud que
determinarán el importe de su póliza y las coberturas proporcionadas. Un
elemento destacado de estos formularios es la existencia de las llamadas "preexisting
conditions", es decir, trastornos o enfermedades previas que podrán
condicionar que la compañía rechace tu solicitud. Y los ciudadanos y los
profesionales hablan constantemente de estos asuntos porque es un tema que
preocupa, y mucho, a unos y a otros.
La clave me la proporcionó el Dr. Gumina cuando el
primer minuto del primer día que nos conocimos y me identifiqué como médico de
familia español me dijo: Ah, vienes de España. Allí tenéis Medicina
socializada, ¿verdad? A menudo, cuando me presenta a sus pacientes les indica
que procedo de España donde la Medicina es gratuita, lo que genera expectación
entre ellos que, rápidamente, me preguntan por este tema y los más informados
añaden, como en Canadá. Una señora mayor me dice que tuvo un tumor cerebral del
que fue intervenida quirúrgicamente con buen resultado. El marido se apresura a
comentarme que la intervención costó 100.000 dólares (unos 80.000 euros) que,
afortunadamente para ellos, cubrió su seguro. No ocurre lo mismo en otros
muchos casos en los que los ciudadanos no pueden afrontar los gastos médicos
originados por su enfermedad y entran en serios problemas económicos o en aquellos
pacientes que abandonan sus tratamientos médicos por no poder costear los
medicamentos prescritos porque son muy caros.
Mi amigo me lo corrobora: «La Medicina en EE UU es de
una injusticia social intolerable». Me dice que él paga más de 350 euros al mes
pero que teme ponerse enfermo y tener que acudir al médico porque, a pesar de
su buen seguro médico, el coste de la visita y el tratamiento médico le podrían
suponer un gasto extraordinario considerable.
De la mano del Dr. Doyle he tenido la oportunidad única
de acceder a todos los servicios del hospital donde también trabaja, el Jersey
Shore University Medical Center de Neptune, New Jersey: enorme, con más de
3.000 trabajadores, complejo y sofisticado, con la más alta tecnología,
completamente informatizado, deslumbrante. Por poner solo un pequeño ejemplo:
su servicio de urgencias tiene capacidad para atender simultáneamente a 32
pacientes en sus respectivas habitaciones, con controles de enfermería
espectaculares llenos de pantallas de monitorización de los pacientes y
ordenadores por doquier. No quiero imaginar el importe de la factura de algunos
de los pacientes que hemos tratado estos días durante su ingreso en servicios
como la UCI, hemodiálisis, cirugía o una simple planta de hospitalización, si
tendrán un buen seguro que cubra todos esos gastos o tendrán que hipotecar sus
casas para financiar los cuidados de su salud. Y recuerdo en este punto el
impactante documental titulado SICKO sobre el sistema de salud americano del
irreverente director de cine Michael Moore. Demoledor.
Me preguntan mis colegas en repetidas ocasiones si en
España sufrimos reclamaciones de nuestros pacientes y les digo que sí, pero con
algunos matices. Los médicos de familia también tenemos que atender algunas
reclamaciones, pero bastantes menos que determinados especialistas, tal vez
porque conocemos bien a nuestros pacientes y les prestamos continuidad en los
cuidados lo que parecen aceptar de buen grado como razonamiento sólido. Y
cuando salgo del hospital veo un enorme anuncio de un importante bufete de
abogados en el que ofrecen sus servicios a aquellos pacientes que crean haber
sufrido algún problema durante su estancia hospitalaria. Y luego voy a casa,
enciendo la televisión y sigo viendo anuncios de abogados que invitan a los
espectadores a consultarles si han tenido algún daño o problema médico. Y
entiendo la preocupación de mis colegas, incluso médicos de familia. Uno de
ellos, apesadumbrado, me señala que su país no ha conseguido reducir sus
elevadas tasas de mortalidad a pesar de toda la tecnología de que disponen y de
la inversión económica que realiza en Sanidad.
La farmacia es otro elemento que suscita mi interés.
Muchos seguros cubren parcialmente el gasto de los medicamentos, sobre todo si
son genéricos, pero no muchos fármacos de marca. Es un tema que el médico debe
continuamente negociar con su paciente y con su seguro y justificar (me
comentan mis colegas que el papeleo con los seguros es agotador y requiere la
participación de múltiples administrativos para gestionar tan ingente carga
burocrática). La industria farmacéutica americana es muy potente y realiza
campañas publicitarias bastante agresivas: he visto continuos anuncios en
televisión en los que se habla de ciertas enfermedades y sus tratamientos y se
invita a los pacientes a solicitar esos fármacos (que deben ser prescritos con
receta) directamente a sus médicos. Aquí disponen también de la receta
electrónica directa con la farmacia habitual del paciente que debe especificar
para que el médico remita la prescripción electrónica a la misma.
A la salida del hospital y poco antes de despedirme
definitivamente le indico a mi colega que he visto aspectos de la sanidad
americana que no me han gustado mucho. Le señalo que en España intentamos
proporcionar el mejor cuidado de salud a nuestros pacientes (que no
necesariamente es el más caro) sin escatimar esfuerzos, y con un gesto no
verbal y un pequeño comentario con la voz baja me da a entender que, en el
fondo y como médico, está de acuerdo con mi planteamiento.
Han sido tres semanas realmente interesantes en las
que he tenido la oportunidad de conocer de primera mano la realidad sanitaria
americana y convivir con sus protagonistas, médicos de familia y pacientes. Y
visto lo visto, no podéis imaginar lo orgulloso que me siento de vivir y
trabajar en un país como España que en los últimos 30 años ha sido capaz de
ofrecer a sus ciudadanos un sistema de salud, como el nuestro: universal,
público, de calidad y gratuito, aún con sus múltiples problemas y defectos,.
Aunque en los últimos años y por causas bien conocidas las cosas están
cambiando y a qué velocidad.
Aprendamos, cambiemos lo que sea preciso para
mejorarlo y hacerlo sostenible y valoremos lo que tenemos. Os aseguro que
merece la pena.
Agradecimientos:
A los Dres. José Miguel Bueno, Richard Roberts,
Michael Doyle y John Gumina, y a mi querido amigo de la infancia, el Dr. Luis F
García, físico y escritor, residente en EE UU desde hace más de 30 años, que me
ha brindado su casa, su hospitalidad y su amistad durante este tiempo.
